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["北海道サッカー協会　技術委員会　　中畑　一郎　宛"]
["ＦＡＸ：（０１５４）３６－２３８４　Ｅ－ｍａｉｌ：n-ichiro@gray.plala.or.jp"]
["２０１１（平成２３）年度　公認Ａ・Ｂ・Ｃ・（Ｄ）級コーチリフレッシュ研修会　兼　釧路地区トレセンコーチ研修会　参加申込書"]
["道東ブロック(釧路)開催"]
["フリガナ",null,null,"性　　　　　別"]
["氏　　名",null,null,"男　　性"]
["生年月日","１９　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　（　　　　　　歳）",null,"女　　性"]
["自宅住所","〒"]
[]
[null,"　ＴＥＬ","　ＦＡＸ"]
["Ｅ－ｍａｉｌ"]
["携帯電話"]
["勤務先名"]
[null,"　ＴＥＬ","　ＦＡＸ"]
["リフレッシュ\n申込","リフレッシュ研修会に","　（　　申し込む","申し込まない　　）"]
["取得資格","Ａ　　・　　Ｂ　　・　　Ｃ　　・　　Ｄ　　級コーチ"]
[]
["登録番号","　Ｃ",null,"＊必ず記入"]
["指導チーム","現在の指導チーム（　　　　種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
["備考"]